PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
DESA WISATA KERTAYASA GREEN
CANYON
Dengan
PT.JASARAHARJA PUTERA
Tentang
PENUTUPAN ASURANSI TANGGUNG
JAWAB PENGELOLA
TERHADAP KECELAKAAN DIRI
BAGI PENGUNJUNG
No : P/KS/001/VII/2011
No : SA/ /
/ /2011
Pada hari ini Kamis tanggal satu bulan juli tahun dua
ribu sebelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
MUHTAR, selaku Direktur/Ketua DESA
WISATA KERTAYASA GREEN CANYON yang berkedudukan di Jalan Raya Cimerak Kertayasa
Kecamatan Cijulang Kabupaten Ciamis dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pengelola Desa Wisata Kertayasa Green Canyon yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.
AGUS MARDIANA, selaku Kepala Cabang
PT.JASARAHARJA PUTERA BANDUNG yang dalam hal ini bertindak dalam jabatan
tersebut dan atas nama PT.Jasaraharja Putera berkedudukan di Jalan Soekarno
Hatta No.689 A Bandung,untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut
:
1.
PIHAK PERTAMA adalah institusi yang berupaya untuk
meningkatkan pelayanan dan perlindungan kepada pengunjung Desa Wisata Kertayasa
Green Canyon.
2.
PIHAK KEDUA,adalah perusahaan asuransi yang dapat memberikan
program perlindungan dalam bentuk asuransi pelayanan umum serta kecelakaan
diri.
Selanjutnya
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama Penutupan
Asuransi Tanggung Jawab Pengelola terhadap pengunjung Desa Wisata Green Canyon
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
PENGERTIAN UMUM
1.
PIHAK PERTAMA :
Ialah
DESA WISATA KERTAYASA GREEN CANYON yang karena tanggung jawabnya sebagai
pengelola pengalihkan resiko keuangan akibat kecelakaan yang mungkin dialami
pengunjung/wisatawan Desa Wisata Kertayasa Green Canyon.untuk itu berkewajiban
menyetorkan premi asuransi yang telah disepakati kepada PIHAK KEDUA.
2.
PIHAK KEDUA
Ialah
PT. JASARAHARJA PUTERA yang memberikan jaminan pertanggungan atas resiko
kecelakaan pengunjung Desa wisata Green Canyon,sebagai konsekwensi dari
pengalihan resiko dari PIHAK PERTAMA.
3.
PREMI ASURANSI
Premi
yang diterimakan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang besarnya sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati kedua belah pihak sebagaimana ditetapkan dalam
Pasal 4 surat perjanjian kerjasama ini.
4.
DANA SANTUNAN
Ialah
jumlah maksimal ganti rugi yang merupakan tanggungjawab PIHAK KEDUA terhadap
kecelakaan pengunjung Desa Wisata Kertayasa Green Canyon.
5.
PESERTA ASURANSI
Ialah
seluruh pengunjung Desa Wisata Kertayasa Green Canyon yang telah membayar premi
asuransi.
6.
KECELAKAAN
Kejadian
yang tidak terduga,tiba-tiba datangnya dari luar,dengan kekerasan baik secara
fisik maupun kimiawi yang tidak disengaja dan penyebabnya bukan dari penyakit
serta merupakan akibat langsung yang mengakibatkan luka badan,cacat tetap atau
meninggal dunia yang diderita oleh peserta asuransi sesuai dengan ruang lingkup
pertanggungan.
Pasal 2
KETENTUAN DAN SYARAT-SYARAT
Pelaksanaan
penutupan asuransi ini tunduk pada ketentuan dan syarat-syarat dalam polis
asuransi pelayanan umum No.JRP.0093.001 dan asuransi kecelakaan diri
No.JRP.0093.002 yang merupakan bagian mutlak dan tidak dapat di pisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.
Pasal 3
RUANG LINGKUP PERTANGGUNGAN
Terdaftar
sebagai Pengunjung Desa Wisata Kertayasa Green Canyon dan selama berada
dikawasan lingkungan Desa Wisata Kertayasa Green Canyon dan atau selama
melaksanakan aktifitas dikawasan lingkungan Desa Wisata Kertayasa Green Canyon
dan berakhir pada saat meninggalkan Kawasan Desa Wisata Kertayasa Green Canyon.
Pasal 4
PENGECUALIAN
Asuransi
tidak menanggung jika peserta asuransi/pengunjung mengalami kecelakaan oleh
sebab :
1. Melakukan bunuh
diri,percobaan bunuh diri atau sesuatu kesengajaan pada pihak korban atau akhli
warisnya.
2. Melakukan kegiatan kejahatan
atau turut serta dalam tindak kejahatan dan atau menggunakan obat-obatan
terlarang.
3. Kecelakaan – kecelakaan yang
disebabkan atau patut diduga karena Tertanggung mengalami penyakit,cacat badan
atau keadaan yang luar biasa baik rohani maupun jasmani.
Pasal
5
PREMI
DAN SANTUNAN
1. PIHAK PERTAMA diwajibkan
membayar premi asuransi dari setiap pengunjung Desa Wisata Kertayasa Green
Canyon dan menyetorkan ke PIHAK KEDUA.
2. Perhitungan setoran premi
asuransi atas jumlah tanda masuk ( ticket ) rafting yang terjual dikalikan
tarif premi asuransi sebagaimana tersebut pada ayat 3 pasal ini.
3. a. Besarnya tarif asuransi
untuk Pengunjung Desa Wisata Kertayasa Green Canyon adalah sebesar Rp. 5000,00 ( lima ribu rupiah
)/paket/kunjungan.maksimal satu paket 5 orang peserta.
b. Setiap pengunjung Desa
Wisata Kertayasa Green Canyon yang telah membayar premi asuransi ( including
dengan ticket masuk ) secara otomatis telah diberikan perlindungan asuransi.
4. Besarnya dana santunan bagi korban/akhli waris korban Pengunjung Desa
Wisata Kertayasa Green Canyon yang menjadi kewajiban PIHAK KEDUA adalah sebagai
berikut
a. Meningal
Dunia............................................. Rp. 5.000.000,00
b. Cacat
tetap.................................................... Rp. 5.000.000,00
c. Biaya
perawatan/pengobatan........................
Rp. 1.000.000,00
5. Penyetoran premi asuransi dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA melalui trasfer ke rekening No. 000.0371688002 di Bank Jabar Banten
Cabang Banjar KCP KCP Pangandaran nama PT.JASARAHARJA PUTERA dan dilakukan
selambat-lambatnya pada tanggal 10 bulan berikutnya.
6. Keterlambatan penyetoran premi asuransi sebagaimana tersebut pada ayat
5 pasal ini dapt mengakibatkan penolakan tuntutan pengajuan dan santunan atas
kecelakaan yang terjadi.
Pasal 6
TATA CARA PENGAJUAN SANTUNAN
1.
Apabila terjadi kecelakaan,Pihak Pertama segera
memberitahukan kepada Pihak Kedua tentang terjadinya kecelakaan tersebut dengan
mengisi formulir yang telah ditentukan oleh Pihak Kedua dan ditandatngani oleh
Pihak Pertama atau Pejabat yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.
2.
Pihak Kedua segera mengadakan penelitian terhadap laporan
dari Pihak Pertama
Mengenai terjadinya kecelakaan yang
mengakibatkan lika-luka,cact tetap maupun meninggal dunia.
3.
Dalam hal terjadinya kecelakaan yang mgakibatkan kematian
bagi pengunjung/pegawai,maka dana santunan dibayarkan kepada pejabat yang
ditunjuk oleh pihak pertama dan diteruskan kepada akhli waris yang sah menurut
hukum.
4.
Tuntutan pengajuan santunan menjadi kadaluarsa,apabila
kecelakaan tersebut tidak dilaporkan kepada Pihak Kedua dalam kurun waktu 180 (
seratus delapan pluh ) hari sejak terjadinya kecelakaan sebagaimana dimaksud
didalam ayat 1 pasal ini.
Pasal 7
BUKTI-BUKTI SURAT YANG HARUS DILAMPIRKAN
UNTUK MEMPEROLEH DANA SANTUNAN
Kelengkapan
persyaratan harus dipenuhi untuk mengajukan klaim :
Dalam
hal kecelakaan yang mengakibatkan Peserta
Asuransi Meninggal Dunia :
1. Laporan Polisi
2. Berita Acara kejadian yang
dibuat oleh PIHAK PERTAMA
3. Mengisi formulir LK 1 yang
disediakan oleh PIHAK KEDUA yang berisi
a. Keterangan mengenai
kecelakaan,diisi dan atau diketahui oleh PIHAK PERTAMA
b. Keterangan mengenai keadaan
korban diisi dan disyahkan oleh rumah sakit/dokter yang merawat.
c. Keterangan mengenai
keabsahan akhli waris,diisi dan disahkan oleh Pejabat yang berwenang.
4. Melampirkan Surat Kematian
dari Rumah Sakit/Desa
5. Melampirkan photo copy Kartu
Keluarga/Surat Nikah
6. Melampirkan Identitas Akhli
Waris korban ( KTP,SIM dsb )
Dalam hal kecelakaan yang mengakibatkan peserta Asuransi mengalami
luka-luka
1. Berita Acara Kejadian yang
dibuat PIHAK PERTAMA
2. Mengisi formulir LK 1 yang
disediakan secara Cuma-Cuma oleh PIHAK KEDUA yang berisi :
-
Keterangan mengenai kecelakaan,diisi dan tau diketahui oleh
PIHAK PERTAMA
-
Keterangan mengenai kesehatan/keadaan korban diisi dan
disahkan oleh rumah sakit/dokter yang merawat.
3. Melampirkan asli kwitansi
biaya rawat dan pengobatan
4. Melampirkan Identitas korban
( KTP/SIM/KARTU KELUARGA )
Dalam hal kecelakaan yang mengakibatkan Peserta Asuransi mengalami cacat
tetap :
1. Melampirkan persyaratan
pengajuan perawatan,surat keterangan dari Rumah Sakit/dokter yang merawat
mengenai jenis cacat tetap yang diderita serta keterangan prosentasi penurunan
fungsi anggota tubuh yang dianggap cacat tetap.
2. Photo Close Up dan
memperlihatkan bagian anggota tubuh yang mengalami cacat tetap.
Pasal 8
CARA MENGHITUNG DANA SANTUNAN
DALAM HAL TERDAPAT CACAT TETAP
1. Yang dimaksud cacat tetap
adalah bila sesuatu anggota badan sebagamana dimaksud dalm ayat 2 pasal
ini,hilang atau tidak dapat dipergunakan sama sekali dan tidak dapat sembuh/pulih
untuk selama-lamanya.
2. Jika tertanggung dalam
keadaan cacat tetap sebagai akibat dari kecelakaan,Penanggung akan membayar
dana santunan/ganti rugi dengan prosentase cacat tetap sebagai berikut ;
Dalam hal cacat tetap terdiri dari
|
kanan
|
kiri
|
||
Kedua lengan tau kedua kaki
Satu lengan dan satu kaki
Penglihatan dan kedua mata
Akal budi seluruhnya dan tidak dapat sembuh yang menyebabkan tidak
dapat melakukan suatu pekerjaan.
Lengan dari sendi baju
Lengan dari atau diatas sendi siku
Tangan dari atau diatas pergelangan tangan
Satu kaki
Penglihatan dari satu mata
Ibu jari tangan
Telunjuk tangan
Kelingking tangan
Jari tengan atau jari manis tangan
Tiap-tiap jari kaki
Pendengaran pada kedua belah telinga
Pendengaran pada sebuah telinga
|
70 %
65 %
60 %
50 %
30 %
25 %
15 %
10 %
10 %
5 %
30 %
|
100 %
100 %
100 %
100 %
75 %
|
60 %
55 %
50 %
50 %
30 %
20 %
10 %
5 %
5 %
5 %
30
%
|
3. Jika tertanggung orang
kidal,maka persentase yang ditetapkan diatas untuk anggota badan kanan berlaku
untuk anggota badan kiri dan begitu pula sebaliknya.
4. Untuk sesuatu cacat yang
tidak tercantum dalam daftar diatas,persentasenya ditetapkan oleh pihak
penanggung seimbang dengan tingkatan cacat yang tercantum dalam ayat 2 pasal
ini.
5. Dalam hal cacat tetap
beberapa anggota badan tersebut diatas,besarnya dana santunan/ganti rugi
ditetapkan dengan menjumlahkan persentase dari tiap-tiap anggota badan itu.Akan
tetapi dana santunan/ganti rugi tersebut dibatasi sampai setinggi-tingginya 100
%.
6. Dalam hal cacat tetap dari semua
jari-jari tangan,pembayaran dana santunan/ganti rugi pertanggungan tidak akan
diberikan lebih dari persentase yang ditetapkan untuk cacat tetap suatu tangan.
7. Untuk kehilangan sesuatu
anggota badan yang sudah sejak semula tidak dapat dipergunakan tidak diberikan
dana santunan/ganti rugi.
8. Dalam hal cacat tetap yang
telah diakui kemudian menimbulkan cacat tetap selanjutnya yang sifatnya
merupakan rangkaian dan lebih luas dari cacat tetap semula dalam waktu 365 hari
setelah terjadinya kecelakaan,maka diberikan tambahan pembayaran dana
santunan/ganti rugi sebesar selisih dari jumlah yang ditetapkan.
Pasal 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian
kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya perjanjian oleh kedua
belah pihak sebagaimana tercantum dalam awal naskah kerjasam ini sampai dengan
dikehendakinya oleh salah satu pihak untuk diakhiri dengan pemberitahuan 3
(tiga) bulan sebelumnya dan disetujui secara tertulis oleh pihak lainnya.
Pasal 10
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan
atas pelaksanaan perjanjian kerjasama ini,kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikannya secara musyawarah.
2. Apabila dengan jalan
musyawarah tidak tercapai,maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikannya ke
Pengadilan Negeri setempat.
Pasal 11
ATURAN PERALIHAN
Hal-hal
yang belum jelas dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini,maupun
kemungkinan adanya perubahan nilai santunan dan premi akan ditetapkan dalam
suatu perjanjian tambahan/addendum antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua yang
merupakan bagian mutlak yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 12
PENUTUP
Naskah
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandung pada tanggal tersebut pada awal naskah ini diatas kertas bermaterai
cukup dalam rangkap 2 (dua) dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
PIHAK KEDUA :
PT.JASARAHARJA PUTERA
CABANG BANDUNG
AGUS
MARDIANA
Kepala Cabang
|
PIHAK PERTAMA :
DESA WISATA KERTAYASA
GREEN CANYON
MUHTAR
Direktur/Ketua
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar